Dove siamo
Via E. Barsanti 24, Prato (PO)
Numero Telefonico
0574 548911
Orari di apertura
Lun - Ven: 7.30/20, Sab: 8/17
Via E. Barsanti 24, Prato (PO)
0574 548911
Lun - Ven: 7.30/20, Sab: 8/17
Generalità, Valutazione del Paziente, Opzione Terapeutiche e Tecnologia laser
Di seguito un approfondimento a cura dell’Urologo e Chirurgo Generale Dr. Franco Blefari, ex Primario dell’Ospedale di Prato
L’I.P.B. è una condizione caratterizzata da un aumento del volume prostatico che manifesta la sua morbidità attraverso disturbi delle basse vie urinarie indicati con l’acronimo anglosassone LUTS (lower urinary tract symptoms) che interferiscono sulla qualità di vita (QdV) dei soggetti di sesso maschile. Tuttavia non tutti gli uomini con evidenza istologica di iperplasia prostatica sviluppano i sintomi ed è inoltre noto che non esiste correlazione precisa tra aumento volumetrico della prostata e sintomi.
La percezione da parte del paziente dei suoi disturbi urinari è fondamentalmente soggettiva e per la sua valutazione sono necessari dei mezzi semplici, facilmente ripetibili e validati, in modo da quantificare la severità dei LUTS, le loro variazioni nel tempo (anche in relazione ai vari trattamenti) e l’impatto di essi sulla qualità di vita. La scala di valutazione sintomatologica dei LUTS/IPB più utilizzata nel mondo è l’IPSS-QoL (International Prostate Symptom Score).
La presenza di LUTS interessa il 40% dei soggetti di età superiore a 50aa. I LUTS si dividono in sintomi della fase di riempimento, sintomi della fase di svuotamento e sintomi post minzionali. Sono una serie di disturbi a carico delle basse vie urinarie, che possono essere manifestazioni di diverse malattie dell’apparato urinario (ipertrofia prostatica benigna, prostatite, vescica iperattiva, ecc.) e che possono colpire soggetti di entrambi i sessi e di tutte le fasce di età. Rientrano nella categoria dei LUTS, ad esempio, i cosiddetti sintomi irritativi, quali l’aumentata frequenza delle minzioni, che nelle ore notturne può provocare l’interruzione, anche frequente, del sonno (nicturia), l’urgenza, l’incontinenza urinaria da urgenza. Un’altra categoria di LUTS, definiti sintomi ostruttivi, è legata al rallentato flusso urinario, e si manifesta con un prolungato tempo di svuotamento della vescica, o con gocciolamento al termine della minzione.
E’ dimostrato che con l’aumento della severità dei sintomi si ha un peggioramento della QdV (misurata come fastidio, interferenza con le attività quotidiane della vita, stato di salute generale e soddisfazione sessuale), ed è quest’ultimo il motivo principale che spinge i pazienti a richiedere il trattamento per l’IPB.
Gli uomini di 50 anni e oltre dovrebbero essere intervistati sulla presenza di LUTS, informati sul loro significato e sulle possibilità terapeutiche. Il questionario I-PSS QoL, insieme all’anamnesi e all’esame obiettivo, comprendente l’esplorazione rettale, rappresentano l’inquadramento iniziale del paziente con IPB.
– ESAMI DI LABORATORIO
L’esame completo delle Urine deve fare parte della valutazione del paziente con LUTS/IPB. Consente di porre il sospetto di carcinoma vescicale, di infezione delle vie urinarie, di calcolosi urinaria, di diabete mellito, di diabete insipido, di patologie nefrologiche, ecc., e quindi di indirizzare una diagnosi di secondo livello.
L’insufficienza renale è stata riscontrata in una percentuale inferiore all’1% nei pazienti affetti da IPB ed è risultata comunemente secondaria a cause indipendenti dall’ipertrofia prostatica (es. nefropatia diabetica). La funzionalità renale deve essere valutata quindi solo nei pazienti con il sospetto di ritenzione urinaria cronica.
Il PSA è utile per la diagnosi differenziale con il carcinoma prostatico ed è correlato al volume della ghiandola. Poiché il PSA basale è un forte indice predittivo di incremento volumetrico prostatico nei pazienti affetti da IPB ed il volume prostatico è un fattore di rischio per ritenzione urinaria acuta e trattamento chirurgico (se maggiore di 40 cc), il PSA può essere di grande aiuto per eventuali decisioni terapeutiche mediche e/o chirurgiche.
– ESAMI DI IMAGING
Nei pazienti con LUTS/IPB la percentuale di complicanze a carico delle alte vie urinarie è del 3%, ma sale al 24% in caso di ritenzione urinaria cronica. L’ecografia renale non è indicata pertanto nella valutazione routinaria dei pazienti con LUTS/IPB ma solamente nel sospetto interessamento delle alte vie urinarie e ipertensione arteriosa non inquadrata eziopatogenicamente.
Il volume prostatico è uno dei principali fattori predittivi di progressione della malattia e la sua valutazione nella fase diagnostica iniziale risulta particolarmente importante. L’ecografia sovrapubica rappresenta al contrario un metodo di rapida esecuzione, poco costoso, non invasivo e facilmente ripetibile. E’ stata dimostrata una buona correlazione fra volume valutato con gli ultrasuoni e quello rimosso chirurgicamente e anche il margine di errore dell’ecografia sovrapubica nei confronti della transrettale non è significativo.
L’ecografia transrettale fornisce un’eccellente valutazione dell’anatomia e della morfologia prostatica così come del volume della ghiandola, tuttavia la sua accuratezza nel valutare il volume totale della prostata non è significativamente superiore a quella offerta dall’ecografia sovrapubica. Può essere invece utile nel sospetto di carcinoma prostatico.
La valutazione del residuo postminzionale è consigliata nella valutazione iniziale del paziente con LUTS/IPB. L’ecografia sovrapubica è il metodo più appropriato per la valutazione del residuo postminzionale che deve essere eseguita per lo meno due volte nelle condizioni più confortevoli possibili, evitando la sovradistensione vescicale.
– VALUTAZIONE URODINAMICA
Il diario vescicale è un metodo semplice, poco costoso, non invasivo e ripetibile per la diagnosi differenziale tra pollachiuria e poliuria e per porre il sospetto di iperattività vescicale. Registra gli orari di minzione e i volumi vuotati, gli episodi di incontinenza, l’uso del pannolino e altre informazioni come ingestione di liquidi, grado di urgenza e di incontinenza. E’ utile chiedere ai singoli pazienti una stima della quantità dei liquidi introdotti. Questo può essere dedotto misurando il volume delle bevande e di tutti gli alimenti contenenti acqua come la frutta, i vegetali e le minestre; vanno indagate inoltre le eventuali terapie diuretiche e le stesse vanno riportate sulla carta minzioni o sul diario minzionale. La Flussometria è util enell’inquadramentoiniziale del paziente con LUTS/IPB. Nella maggior parte dei casi, insieme al risultato dell’IPSS, al diario minzionale ed alla misurazione del residuo post minzionale consente un primo orientamento diagnostico. La uroflussimetria può segnare la storia naturale del grado di ostruzione se viene effettuata periodicamente.
Lo studio pressione/flusso fornisce informazioni sulla componente detrusoriale della minzione ed aiuta ad evidenziare la presenza o meno di ostruzione cervico-uretrale e/o l’eventuale ipocontrattilità detrusoriale. E’ un esame invasivo, costoso, non facilmente ripetibile, non indicato nella valutazione routinaria del paziente con LUTS/IPB.
– ENDOSCOPIA
Il volume prostatico e l’ostruzione cervico-uretrale sono valutabili con metodiche meno invasive e più accurate dell’uretrocistoscopia. L’incidenza di patologie associate del basso apparato urinario è troppo bassa per giustificare l’utilizzo routinario dell’uretrocistoscopia. L’uretrocistoscopia non è quindi indicata nella valutazione routinaria del paziente con LUTS/IPB ma dovrebbe essere riservata ai casi con anamnesi positiva per ematuria, carcinoma vescicale e con fattori di rischio per patologie uretrali.
VIGILE ATTESA
La vigile attesa rappresenta il trattamento di scelta nei pazienti in cui i LUTS sono lievi e non hanno un impatto sulla qualità della vita. Solo il 10% dei pazienti in vigile attesa richiede un trattamento di altro tipo a distanza di un anno.
TERAPIA MEDICA
Gli alfa-litici producono un miglioramento significativo dei sintomi accompagnato da un incremento del flusso urinario massimo di circa 2-3 ml/sec che si mantiene costante nel tempo. Negli ultimi anni, la prescrizione di farmaci α-litici per il trattamento dei LUTS/IPB è in continuo aumento. Questo incremento è dovuto sia alla ricerca da parte dei pazienti di un rapido sollievo ai sintomi senza dover ricorrere all’intervento che alla disponibilità sul mercato di questi preparati. Il trattamentoconα-liticimiglioralaQualitàdellaVita(QdV)inmanierastatisticamentesignificativa come dimostrato in tutti gli studi analizzati, producendo ai questionari un punteggio all’incirca doppio rispetto al placebo. L’azione dei farmaci α-litici sul flusso urinario è dovuta alla riduzione delle resistenze allo svuotamento.
TERAPIA CHIRURGICA
Il trattamento chirurgico è stato per molti decenni l’unico approccio terapeutico efficace nella risoluzione dell’ostruzione cervico-uretrale da IPB.
L’enorme sviluppo della terapia medica ha drasticamente ridotto il numero di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico e lo sviluppo progressivo di tecniche endoscopiche mini invasive ha progressivamente soppiantato l’adenomectomia prostatica a cielo aperto. Tuttavia la scelta della procedura rimane sempre condizionata essenzialmente dalla esperienza dell’operatore, dalle dimensioni della ghiandola prostatica e condizioni patologiche concomitanti (gravi stenosi uretrali, anchilosi delle anche ecc.) e dallo strumentario a disposizione del chirurgo.
Le indicazioni alla terapia chirurgica sono determinate principalmente dalla presenza delle seguenti condizioni patologiche legate alla ostruzione cervico-uretrale:
– LUTS di entità media o severa resistenti alla terapia medica che abbiano un impatto
sulla qualità di vita del paziente
– Ritenzione urinaria cronica refrattaria alla terapia medica – Ritenzioni urinarie ricorrenti
– Insufficienza renale cronica
– Calcolosi vescicale
– Ematuria ricorrente refrattaria alla terapia medica in assenza di altre cause
– Diverticolosi vescicale con complicanze di tipo settico
– Infezioni urinarie ricorrenti
TRATTAMENTO LASER
Il trattamento laser della iperplasia prostatica è un campo in continuo fermento ed evoluzione. L’energia laser è stata impiegata nel trattamento dell’IPB utilizzando fonti diverse, con diverse lunghezze d’onda e con diverse modalità d’azione sul tessuto prostatico. L’azione disostruttiva del laser può essere ottenuta mediante necrosi coagulativa, vaporizzazione, resezione, enucleazione.
Ogni laser ha delle caratteristiche ottiche diverse che inevitabilmente hanno portato a risultati clinici diversi (LASER Nd:YAG, LASER AD HOLMIUM, LASER KTP/LBO, LASER A TULLIO, LASER A DIODI)
Il termine HoLEP è un acronimo di Holmium Laser Enucleation of Prostate.
Essa è una procedura laser endoscopica ideata da Gilling nel 1998 per il trattamento della IPB che utilizza un laser ad olmio. L’HoLEP nasce per aumentare l’efficienza di rimozione del tessuto adenomatoso rispetto alle precedenti tecniche che utilizzavano questo tipo di laser (HoLAP e HoLRP).
La HoLEP è la prima tecnica endoscopica utilizzata nella terapia chirurgica dell’IPB che determina un’azione disostruttiva mediante l’enucleazione del tessuto adenomatoso.
Attualmente questa procedura chirurgica rappresenta la fisiologica evoluzione delle tecniche di resezione ed un superamento dei limiti delle tecniche di vaporizzazione (mancata disponibilità di tessuto per esame istologico, prolungamento dei tempi operatori, impossibilità al trattamento di grossi volumi)
Questa tecnica ha tutte le potenzialità per diventare uno standard di riferimento della terapia chirurgica dell’IPB
Di seguito un’interessante intervista al Dr. Franco Blefari
Il nostro Gruppo nasce dalla volontà di dare ai pazienti un servizio completo, che possa accompagnarli in ogni esigenza, con il massimo di competenza e professionalità a prezzi accessibili.
POLIZZA ASSICURATIVA PER RESPONSABILITA’ CIVILE VERSO TERZI SARA ASSICURAZIONI N. 42436BB
MASSIMALE: 2.000.000,00 EURO
FRANCHIGIA: 30.000,00 EURO
ISTITUTO MEDICO TOSCANO S.R.L – Direttore Sanitario Dott. Claudio Azzini – Sede Legale / Operativa: Via Barsanti 24, 59100 Prato (PO) – Partita IVA 02328120973